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口腔病历书写规范:(急)诊病历书写要求及内容

个人简历封面 时间:2022-07-22

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第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

  第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 来源:

  第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。来源:
  初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
  复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
  急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。来源:

  第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

  第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊室观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。


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